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Les dilemmes du don d’organes dans les pays musulmans

En islam, si la vie est sacrée, le corps humain est inviolable. Mort ou vivant, il appartient à Dieu, et nul ne peut le mutiler en prélevant sur lui des organes qui pourraient faire l’objet d’un quelconque commerce. Cependant, le Coran et les hadiths mettent l’accent sur l’importance du principe de nécessité, selon lequel il devient possible d’enfreindre les interdits religieux dès l’instant que la greffe est pratiquée dans le but de sauver une autre vie. Il est dit dans la sourate « Al-Maïda » (« La table servie ») du Coran, verset 32 que « quiconque sauve une vie a sauvé l’humanité entière. » Entretien avec le professeur Aziz El-Matri, néphrologue et membre de la Société internationale de transplantation.

Orient XXI. Dans les pays musulmans, est-il licite de prélever des organes sur une personne vivante ou décédée ? Comment les médecins qui pratiquent des greffes parviennent-ils à contourner les éventuels interdits ?

Aziz El-Matri. — En islam, le corps humain est sacré : c’est un bien inaliénable, et le musulman a le devoir d’en préserver l’intégrité. Mais il y a aussi l’obligation de préserver la vie, quitte à enfreindre certains interdits. Ainsi, le principe de nécessité prime sur les interdits. Ceci a entrainé un consensus des jurisconsultes musulmans, de quelque obédience qu’ils soient, à considérer le prélèvement d’organes et la transplantation comme licites. Le premier pays à en autoriser la pratique a été le Koweït, avec une fatwa promulguée en 1979. Elle était suffisamment permissive et a servi de modèle aux jurisconsultes dans d’autres pays de la région. Elle a été suivie de la décision consensuelle du conseil de l’Académie des sciences du droit (fiqh) islamique (Casfi) réuni à Djeddah en août 1988. Depuis, plusieurs jurisconsultes ont émis des fatwas autorisant le prélèvement d’organes, en insistant sur la notion de don volontaire et l’interdiction d’en faire le commerce. Le prélèvement sur le donneur décédé ne fait pas consensus, malgré la décision n° 5 du Casfi réuni à Amman en octobre 1978 reconnaissant la mort encéphalique. Dès lors, quelle que soit la législation, peu de pays musulmans pratiquent des greffes de reins à partir de donneurs décédés, comme le font l’Arabie saoudite, la Jordanie et la Tunisie.

OXXI. Mais qu’en est-il du commerce et du trafic d’organes ? Comment parvient-on à trouver des donneurs en dehors du milieu familial ?

A. M. — La maladie rénale chronique qui débouche souvent sur l’insuffisance rénale terminale augmente régulièrement dans notre région — comme ailleurs du reste —, ce qui entraine des besoins de plus en plus importants en greffes rénales alors qu’il n’y a pas suffisamment d’organes disponibles. Les organismes internationaux évaluent l’offre en organes (reins) dans le monde à 10 % des besoins seulement. Cette situation a entrainé un déséquilibre entre l’offre et la demande, d’où la commercialisation. Ainsi, dans les pays où les lois n’existent pas ou ne sont pas appliquées, les populations pauvres sont devenues des réservoirs d’organes dans lesquels il est possible de puiser. Pour contrer cette tendance et lutter contre d’éventuelles pratiques de commercialisation, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis des principes guides qui ont été révisés à plusieurs reprises. Un comité international a élaboré une charte de bonne conduite qui a donné naissance à plus d’une déclaration, dont celle d’Amsterdam en février 2004. Puis l’OMS s’est associée à deux associations scientifiques internationales : la Société de transplantation (The Transplantation Society, TTS) et la Société internationale de néphrologie (International Society of Nephrology, ISN) pour tenir une réunion de représentants de 78 pays à Istanbul en mai 2008. Ils ont fait une déclaration connue sous le nom de « Déclaration d’Istanbul contre le trafic et le tourisme de transplantation ». Elle affirme que le trafic d’organes et le tourisme de transplantation violent les principes d’équité, de justice et de dignité humaine et doivent être interdits.

Dans notre région, le commerce d’organes est religieusement illicite et il est officiellement interdit dans tous les pays arabo-musulmans. Pourtant la réalité est différente. Certains pays tolèrent un commerce franchement illégal ; d’autres ont pris des dispositions qui permettent une certaine flexibilité. En Iran et en Arabie saoudite, la loi autorise le versement d’une compensation financière (rewarded gift for living renal donors) aux donneurs de reins vivants, ce qui remet en cause le principe de la gratuité du don. En Arabie saoudite, on a le droit d’accorder des avantages en services ou en numéraire aux donneurs vivants ou aux familles des donneurs décédés — qui sont souvent des étrangers résidant dans le pays, par exemple la prise en charge directe ou indirecte du transport de la dépouille et des frais d’enterrement du donneur décédé et des accompagnants au pays d’origine, en plus d’une certaine indemnité.

En Iran, le donneur vivant non apparenté, considéré comme un bienfaiteur de la communauté est officiellement « indemnisé » par l’État (la somme est fixe et connue). Par ailleurs, la famille du receveur ou une association le soutenant est autorisée à lui donner directement une « récompense » dont la somme dépend de l’accord entre les partenaires. Cette situation permet évidemment tous les abus, même s’il faut bien reconnaître que depuis la mise en place de ce système, le nombre de donneurs vivants volontaires a nettement augmenté, ce qui a permis de traiter les pathologies très rapidement. Et contrairement à tous les autres pays où il existe de longues listes d’attente de malades receveurs, en Iran ce sont les donneurs qui sont sur les listes d’attente. Cette mesure empirique a eu le mérite de résoudre en grande partie le problème du traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale dans ce pays aux moyens limités. Elle pose cependant un problème d’éthique qui est un véritable dilemme pour les professionnels de santé.

Israël est un autre pays de la région qui a toléré pendant longtemps le commerce d’organes. Après la visite du président égyptien Anouar El-Sadate en novembre 1977, les dirigeants israéliens ont profité de l’établissement des relations diplomatiques avec l’Égypte et de l’absence d’une loi claire pour permettre à leurs ressortissants de se faire greffer avec des reins achetés à des donneurs non apparentés d’un pays tiers, pouvant être des habitants pauvres de pays voisins. Il semble que ces opérations aient été remboursées par des caisses d’assurances maladie privées et quelquefois publiques. Les responsables de la déclaration d’Istanbul ont adressé un rappel à l’ordre aux autorités israéliennes. Parallèlement à cela, et notamment en Égypte, la société civile organisait des manifestations pour dénoncer le « don » d’organes à des étrangers.

OXXI. Le don d’organes est-il aujourd’hui organisé dans le monde arabe et musulman ?

A. M. — La plupart des pays arabes ont des programmes de transplantation rénale organisés dans le cadre des hôpitaux publics et parfois dans le secteur privé. C’est le cas de l’Égypte, de la Jordanie et du Liban. À ma connaissance, il n’y a pas plus de commerce d’organes que dans les autres pays de la région. Mais le rythme des transplantations qui est, dans le meilleur des cas, de dix greffes par an pour un million d’habitants est très faible comparé au nombre de patients en attente. Le nombre de nouveaux cas est en réalité de l’ordre de mille par million d’habitants chaque année. Seul l’Iran a un programme adapté à son contexte et à ses moyens, permettant de traiter ses malades au fur et à mesure qu’ils en arrivent au stade de l’insuffisance terminale. Aucun pays arabe ne dispose d’une stratégie de greffes d’organes sur le long terme.

OXXI. Qu’en est-il de la Tunisie ?

A. M. — La néphrologie, spécialité des maladies rénales, est relativement récente puisqu’elle s’est autonomisée de la médecine interne dans les années 1960 du siècle dernier, et les premiers médecins spécialistes en Europe ont été formés pendant cette période. Personnellement, j’ai fait partie de la troisième promotion des diplômés du centre d’études spécialisées de néphrologie en France. Je suis rentré à Tunis en 1975 pour travailler dans un service de médecine interne, et avec d’autres collègues, nous avions alors développé de nouvelles techniques en matière de néphrologie.

Si la première transplantation rénale dans le monde a eu lieu aux États-Unis, puis juste après en France en 1954, la Tunisie — comme l’Algérie et le Maroc — a pu commencer à en effectuer à partir de 1986. Les équipes d’urologie et de néphrologie ont pratiqué la première greffe avec le rein d’un donneur apparenté, puis une seconde avec le rein d’un donneur décédé. À cette époque, il n’y avait pas de texte légal explicite. Nous nous sommes alors basés sur un décret-loi sommaire promulgué en 1952 qui autorisait les prélèvements d’organes dans un but diagnostique ou thérapeutique, en vue d’autoriser la greffe de cornée. Il était suffisamment flou pour permettre une interprétation. La loi spécifique sur le prélèvement et la transplantation d’organes à partir d’un donneur volontaire vivant, sans préciser la parenté, ou d’un donneur décédé a été promulguée beaucoup plus tard, en 1991.

Dans un premier temps, l’équipe médico-chirurgicale s’est limitée au prélèvement sur les donneurs vivants biologiquement apparentés avec le receveur, mais à partir de février 2000, les prélèvements ont été étendus aux personnes « émotionnellement apparentées », c’est-à-dire les conjoints et conjointes des malades.